ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНСТИЛАН – СОВРЕМЕННОГО ПРОТЕКТОРА слизистой оболочки мочевого пузыря

Е.О. Стаховский, д.м.н., профессор, заведующий научно-исследовательского отделения пластической и реконструктивной онкоурологии, М.В. Чепурнатий, ГУ «Национальный институт рака» МЗ Украины, г. Киев

Внутренняя поверхность мочевого пузыря покрыта глюкозаменогликановым слоем (ГАГ-слоем). Основная задача этого слоя – связывать воду, образуя тонкую защитную пленку между мочой и поверхностью мочевого пузыря. Эта защитная пленка предотвращает влияние на стенку мочевого пузыря бактерий и других раздражителей (например, ионов калия, микрокристаллов кальция, протеаз), которые содержатся в моче, способны вызвать воспаление и боль [1].

Доказано, что ГАГ-слой выполняет одновременно несколько важных функций: защищает глубокие слои стенки мочевого пузыря от проникновения раздражителей из мочи, предотвращает возникновение и усилению воспалительных процессов, а также уменьшает степень выраженности болевого синдрома, вызванного воспалительными процессами [1, 21].

Дефекты уротелия является причиной многих хронических заболеваний мочевыводящих путей (интерстициальный цистит, рецидивирующий бактериальный цистит, лучевой цистит, гиперактивный мочевой пузырь и т.д.), которые сопровождаются возникновением таких симптомов, как ургентное и частое мочеиспускание, недержание мочи, болезненность при мочеиспускании, синдром хронической боли мочевого пузыря . Такие пациенты в значительной степени ограничены в своей повседневной деятельности и страдают от снижения качества жизни [2, 3].

Механизм развития боли в мочевом пузыре:

1. Повреждение ГАГ-слоя.
2. Разрушение эпителиального слоя агрессивными структурами.
3. Воспаление в субэпителиальных структурах.
4. Включение С_волокон, высвобождение нейропептидов.
5. нейрогенного воспаления.
6. Прогрессирование фиброзных изменений, рубцевания, сморщивания мочевого пузыря.

Хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре может привести к замещению фиброзной тканью его мышечной стенки, склероза и в конечном итоге – к развитию микрокисты [21]. Чтобы решить эту проблему, необходимо проводить терапию, направленную на восстановление защитного слоя уротелия.

На сегодня в клинической практике применяют различные стратегии лечения, которые предусматривают назначение больному антидепрессантов, антигистаминных средств, цистеина, антагонистов рецепторов лейкотриенов, внутрипузырном инстилляций диметилсульфоксида, а при выраженном болевом синдроме – опиоидных анальгетиков. В сложных случаях выполняются хирургические вмешательства (аугментация мочевого пузыря, цистэктомия с методами деривации мочи), что является одним из методов решения данной проблемы [13_15].

В течение последних лет активно изучается применение терапии способствует восстановлению ГАГ
слоя.

Наиболее изученными гликозаминогликанами является гиалуроновая кислота, хондроитинсульфаты, дерматансульфат, кератансульфатов и гепарансульфат, которые входят в состав кожи, сухожилий, хрящей суставов, обеспечивая механическую прочность и упругость органов, эластичность их сочетаний [12].

В частности, гиалуроновая кислота – это гликозаминогликан, который по химической природе неразветвленной цепью с повторяющихся дисахаридного компонентов (рис. 1). При рН 7,0 карбоксильные группы гиалуроновой кислоты полностью ионизированные несут отрицательный заряд и, взаимодействуя с молекулами воды, образуют желеобразный матрикс [12].

Название «гиалуроновая кислота» впервые был предложен в 1934 году K. Meyer и J.W. Palmer, которые выделили это вещество из стекловидного тела глаза. Название происходит от греческого hyalos – «стекловидный» и «уронових кислота» [11].

Рис. 1. Фрагмент структуры гиалуроновой кислоты

Доказано, что глюкозамин, хондроитин и гиалуроновая кислота обладают противовоспалительным и анальгетическим эффекты, биополимер водовмещающих с ионами серебра оказывает антибактериальное, а сама гиалуроновая кислота – Дерматопротекторное действие.

Применение гиалуроновой кислоты в медицине

Учитывая, что гиалуроновая кислота входит в состав многих тканей (кожи, хрящей, стекловидного тела глаза), ее применяют при заболеваниях, связанных с этими ткани нами: в офтальмологии (лечение катаракты) [5], ортопедии (остеоартрит, остеохондроз , спондилез, периартрит) [4], косметологии и косметической хирургии (в виде внутрикожных инъекций) [6], стоматологии (лечение гингивита), пульмонологии (лечение астмы) [7], урологии (лечение цистита, михуровосечоводного рефлюкса) [8 -10].

Клинические исследования применения внутрипузырном введения гиалуроновой кислоты [22] представлен в таблице 1.

Таблица 1. Клинические исследования применения гиалуроновой кислоты в урологии

С целью оценки эффективности внутрипузырного применения 50 мл / 80 мг гиалуроната натрия (Инстилан, «Юрия Фарм») в лечении воспалительных изменений нижних мочевыводящих путей авторами было организовано исследование, которое проводилось на базе отделения реконструктивной и восстановительной онкоурологии Национального института рака в течение марта-июня 2015 г.. В исследовании приняли участие 37 больных, 18 из которых получили 80 мг гиалуроната натрия (Инстилан) внутрипузырно. В контрольную группу вошли 19 больных, получавших базовую антибактериальное и о тизапальну терапию. Длительность наблюдения составила 3 мес. Первый визит совпадал с днем начала лечения, а оценка эффективности терапии осуществлялась при следующих визитов (2-8).

Внутрипузырное введение Инстилану (50 мл 0,16% раствора гиалуроната натрия) проводили согласно инструкции 1 раз в неделю в течение 4-6 недель с последующим введением 1 раз в месяц. Инстилляцию выполняли через уретральный катетер в амбулаторных условиях с соблюдением правил асептики.

В исследовании оценивали динамику клинических симптомов: жалоб на частое, болезненное мочеиспускание, ургентных позывов к мочеиспусканию, Ноктурия; показателей урофлоуметрии, объема остаточной мочи, качества жизни.

В исследовании приняли участие 20 (54%) мужчин и 17 (46%) женщин, средний возраст которых составил 42,5 года. В группе исследования зарегистрировано наибольшее количество больных с лучевым циститом – 43% (табл. 2).

Таблица 2. Структура заболеваемости исследуемых

Было проведено розподилпациентив за патологическими состояниями, щоотрималивнутришньомихуровоИнстилан. По поводу лучевого цистита 6 хворихотрималы 6 щотижневихвнутришньомихуровихвведень, 9 пациентамбулопризначеноодноразовевведенняИнстиланупислявидалення уретрального катетера по поводу трансуретральноирезекции (ТУР) стинкисечовогомихура; 3 хворихотрималы 4 щотижневивведення по поводу интерстициального цистита (табл. 3).

Таблица 3. Структура назначений в группах сравнения

Средняя частота мочеиспускания в сутки у больных, щоотрималиИнстилан, снизилась с 12,4 до 7,8 раза по сравнению с контрольной группой: с 12,8 до 10,4 раза по сутки в течение 3 мисдослидження.Найбильшвираженезменшеннядизуричнихпроявиввидбулосяпротягом 1_6_го недель лечения (табл. 4).

Таблица 4. Частота мочеиспускания

В частности, 9 больных, получивших одноразовые вевведення Инстилану после удаления уретрального катетера, сообщили о значительном снижении частоты ургентных позывов с 10,2 до 4,8 раза по сравнению с контрольной группой: с 9,8 до 6,6 раза сквозняков мпершого недели после инстилляций .

До 12 недель исследования частота Ноктурия у больных после внутрипузырного введения Инстилану уменьшилась на 72,4% (с 5,8 до 1,6 раза) по сравнению с контрольной группой больных – на 60% (с 6 до 2,4) (рис. 2 ).

Рис. 2. Средняя частота Ноктурия в исследуемых группах

По данным показателей урофлоуметрии, максимальная и средняя скорость мочеиспускания в обохгрупах исследования существенно не отличалась, однако средний объем мочеиспускания в контрольной группе больных увеличился на 88 мл, в группе больных, получала Инстилан – на 138 мл. Также в группе Инстилану объем МИКЦ резко увеличился в течение первых 3 недель лечения (табл. 5).

Таблица 5. Средние показатели данных урофлоуметричного исследования

Учитывая данные исследования, средний объем остаточной мочи до 12 недель наблюдения в обеих группах уменьшился: до 16 мл – в исследуемой группе больных, до 42 мл – в контрольной. Особо следует отметить, что в группе больных, получивших Инстилан, средний объем остаточной мочи после первой недели лечения снизился с 84 до 32 мл (более чем в 2,5 раза) по сравнению с контрольной группой – с 80 до 68 мл (рис . 3).

Рис. 3. Сравнительная оценка определения остаточной мочи.
Через 3 недели исследования 16 (83%) больных, получавших лечение Инстиланом, оценили качество своей жизни удовлетворительно (индекс качества жизни L = 2) по сравнению с контрольной группой (индекс качества жизни L = 4), которая в своем большинстве не достигла удовлетворительных показателей до окончания наблюдения (рис. 4).

Рис. 4. Индекс качества жизни больных (L)

Таким образом, Внутрипузырное применения гиалуроната натрия (Инстилан) является эффективным методом лечения различных форм хронического цистита в раннем послеоперационном периоде после трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря, достигается за счет уменьшения явлений дизурии, частоты Ноктурия, объема остаточной мочи, увеличение объема мочеиспускания и в конечном итоге обеспечивает значительное повышение качества жизни больных.